טופס הרשמה לפעילות המבוקשת

* שדות מסומנים בכוכבית הנם שדות חובה

* שם הילד:

* שם משפחה:

* ת.ז.

* מין

ז נ

* ת. לידה:

* כתובת:

* טלפון בית

* גן בוקר אליו נרשם הילד לשנה''ל תשע''ז

* שם צהרון מבוקש

* שם האב

* טלפון עבודה

* טל' נייד

* שם האם

* טלפון עבודה

* טל' נייד

* דואר אלקטרוני

* קופת חולים

* רופא מטפל

* מגבלות רפאויות - מחלות, רגישויות

* תרופות שהילד לוקח בקביעות

שמות האנשים (מעל גיל 12) הרשאים לאסוף את הילד/ה מהצהרון

* שם ומשפחה

* קרבה

* טלפון

שם ומשפחה

קרבה

טלפון

שם ומשפחה

קרבה

טלפון

אישור קבלת הודעות

הריני לאשר כי אני מוכן לקבל מידע מהחברה לתרבות פנאי וספורט באמצעות הודעות מייל ובאמצעות הודעות אס אם אס במהלך שנה''ל תש"פ

אישור צילום

ידוע לי במהלך השנה יצולמו הילדים ע''י נציג החברה לתרבות פנאי וספורט לצרכי פעילות או צרכי פרסום בפליירים / אתר אינטרנט , ואין לי התנגדות לכך

בקשות מיוחדות של ההורה הרושם

* שם ההורה הרושם

* הקלד את הקוד הבא